慢性肾病：如何选择降糖药？
医网摘要：肾移植后新发的糖尿病（NODAT）是一项重要的医疗并发症，但是关于降糖药在肾移植后应用有效的证据还很有限。
格列齐特的代谢发生在肝脏中，导致至少8种代谢产物，但无一种具有降血糖活性。由于蛋白结合率高，肾脏对格列齐特原形的清除率很低(0.5mL/min)，因此增加了在肾功能衰竭患者中使用该药物的可能性。
格列吡嗪经过接近完整的肝脏生物转化成无活性的代谢产物，其半衰期不受肾功能的影响，因此不必根据降低的GFR调整药物剂量。
格列喹酮通过羟基化和脱甲基化在肝脏中广泛代谢成大部分无活性的代谢产物。这一代谢过程在肝功能不全的患者中依然存在。95%的格列喹酮剂量通过胆汁排泄。小于5%的格列喹酮通过肾脏清除。
3. 非磺脲类胰岛素促泌剂(格列奈类)
格列奈类通过结合至腺苷三磷酸-依赖性钾通道的不同部位同样也刺激胰岛β细胞胰岛素的分泌。与磺脲类药物相反，格列奈类药物半衰期很短，活性时间也很短(3-4h)，因此在餐前给药。格列奈类药物具有中度的降糖效应，缺乏临床预后方面的数据。
瑞格列奈在肝脏几乎完全转化为无活性的代谢产物，<10%由肾脏排泄。在CKD患者中并不增加低血糖风险。
那格列奈经肝脏代谢，肾脏排泄活性代谢产物。大约15%的药物以原形从尿液中排出，剩余的药物经肝脏代谢成活性很弱的代谢产物和结合物，通过尿液(80%)和粪便(20%)排出体外。在晚期CKD患者中，那格列奈的一种活性产物蓄积，增加了低血糖的风险。
4. 胰岛素
胰岛素是糖尿病患者最有效的治疗方式。需要皮下注射，体重增加和发生低血糖等顾虑阻止了很多人不愿意使用胰岛素。
随着肾功能衰竭进展，肾小管周围胰岛素吸收增加。这代偿了滤过的胰岛素降解的减少。然而，一旦GFR降至<20mL/min，肾脏清除的胰岛素显著减少，这一效应被肝脏代谢的胰岛素减少所增强。尤其是在开始透析后，由于外周组织的胰岛素抵抗随着开始透析而有所改善，因此胰岛素治疗的糖尿病患者需要的胰岛素剂量减少。
随着胰岛素清除和分解代谢减少，短效和长效胰岛素的代谢效应持续时间更长，发生症状性低血糖的潜在风险增加。
常规人胰岛素在严重肾功能衰竭的患者中显示出更高的最大浓度和更长的半衰期，而速效胰岛素类似物维持相似的最大浓度和半衰期。后者更少导致低血糖。因此，在CKD患者中速效胰岛素类似物较常规人胰岛素更优选。相似地，长效胰岛素类似物更优选NPH胰岛素。胰岛素剂量的调整不取决于肾功能，而是根据监测的血糖水平来调整。
本文来源： http://yejie.ewsos.com/yyqy/20150403/1072611.html
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